食品生产许可申请书
 
 
                □食品     □食品添加剂
 
                □首次     □变更    □延续
                 
 
             
 
申请人名称：                                             
                            （签字或盖章）   
      申请食品类别：                                         
申请日期：             年            月              日  
 

 
 
 
声  明
 
 
    按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化10日内）向发证部门报告。所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在1年内不再申请食品生产许可。
特此声明。
 
 
 
 
 
 
申请人签字（盖章）：                               年   月   日 
 
被指定代表或委托代理人签字：                   年   月   日

一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人 （负责人）
食品生产许可证 编号	（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码 （身份证号码）
住    所
生产地址
联 系 人		联系电话
传    真		电子邮件
变更事项	（变更、延续申请时填写）
备  注

二、食品安全管理及专业技术人员
序号		姓名		身份证号			职务		文化程度、专业
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明      本公司□有□无违反《食品安全法》一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。       以上说明是本人在知晓《食品安全法》一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》三十一条、七十八条、七十九条规定的情形下作出的。      本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。        申请人签字（手签）： （或申请单位盖章，法定代表人本人签名）：        年        月        日
三、产品信息表
序号	食品、添加剂		类别编号		类别 名称	产品 明细		申证 明细

注：申请生产食品添加剂的，后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。
    具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》

 

四、食品生产加工场所信息表
序号	分类	生产场点、工艺、工序名称	生产场点、工艺、工序所在地

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施
序号	分类	名称	规格/型号	数量
食品生产主要设备、设施清单
检 验 设 备
序号	检验仪器名称		精度等级	数量